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無料引取り依頼書 |
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下記の項目をご確認いただき、同意の上ご署名捺印をお願いいたします。 |
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エコトラスト 御中 |
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・引取依頼品のデータの初期化(削除)が行われることに異存はありません。 |
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・引取り依頼品が貴社に到着後に当品の返却などの請求はいたしません。 |
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・当品が買取りに変更になった場合、本人確認書類(免許証、健康保険証など)のコピーを送付いたします。 |
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キャッシュバック方法選択 |
□Quoカード □現金 |
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ご署名欄 |
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申 込 日 |
年 月 日 |
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氏
名 |
印 |
生 年 月 日 |
(大正・昭和・平成) 年
月 日 |
住
所 |
〒
п@ (
) |
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キャッシュバックお振込み先情報 ※キャッシュバック方法で現金を選択された方のみご記入ください |
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銀 行 名 |
1.銀行・2.信用金庫・3.信用組合・4.農協 |
支 店 名 |
1.支店・2.出張所・3.その他(
) |
種 別 |
1.普通 ・ 2.当座 |
口 座 番 号 |
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口座名義(カナ) |
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弊社使用欄 |
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確 認 書 類 |
□免許証 □健康保険証 □パスポート □写真付き住民基本台帳カード □その他( ) |
身分証番号 |
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【個人情報の取り扱いについて】 |
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提供いただいた個人情報は、買取申込及び本人確認、古物営業法に則った売買履歴の管理としてのみ利用させていただきます。 |
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